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糖尿病前期的现状、分歧和共识

2014-12-26  已浏览:695次

    糖尿病前期(亚临床状态)是近年来大家比较关注的问题,对它的诊断和治疗也存在一些争议,从理论上及临床观察中,我们可以看到糖尿病前期发生过程中存在的渐进性变化,但这些变化还缺乏大型循证调查的数据,缺少观察疾病发展及干预的前瞻性研究,因此科学家们正在做进一步的基础和临床研究,以提高对糖尿病前期等这类疾病的认识并加强对其控制,以尽可能的延缓成为临床糖尿病及其并发症的发生和发展的进程。
 
1、中国糖尿病前期命名的变迁与共识
 
    糖尿病前期(pre-diabetes) 又简称糖调节异常( impaired glucose regulation,IGR),这是一种处于葡萄糖代谢正常与糖尿病之间的异常代谢状态。在1997年以前,对血糖异常状态特指为糖耐量减退(impaired glucose tolerance IGT),又称为餐后血糖受损,并曾冠以不同的命名,如糖尿病前期、边缘性糖尿病,隐匿性糖尿病及化学性糖尿病等。
 
    1997年,美国糖尿病协会(ADA)提出了关于要对糖尿病的诊断及分型进行修改的报告,其中,重要的修改在于,除了IGR以外,尚存在空腹血糖受损状态(impaired fasting glucose,IFG),而将IGT及/或IFG状态统称为IGR。该报告于1998年被世界卫生组织(WHO)接受,并于1999年公布,现已成为世界各国广泛接受的诊断标准。
 
    尽管IFG和IGT同属糖调节异常的范畴,但所反映出的临床特点却不尽相同,其导致血糖升高的机制和对糖尿病发生发展的影响有较大的异质性。为此,回顾从IGT到IGR命名的变迁反映出人们对糖尿病前期认识的深化,这对于进一步深入研究不同糖尿病调节异常发生的机制并制定更好的防治策略具有重要意义。
 
2、糖尿病前期人群筛查的分歧与共识
 
    由于糖尿病患病率在全球范围内迅速上升,造成了各国医疗负担的增加。虽然已制定了治疗策略和多种手段治疗糖尿病,但是仅仅可以部分延缓糖尿病并发症的发生和发展。我国的大庆研究、DPS、STOP—NIDDM、DREAM等研究的结果均证明生活方式干预和某些药物治疗可以预防和延缓2型糖尿病的发生和发展;来自UKPDS的研究结果显示新诊断的2型糖尿病患者中约50%已经存在血管病变的证据;在多个大型队列研究结果中显示糖尿病前期的患者中心血管风险明显增高;在已经存在各种血管病变的患者群中同样也存在很高的糖代谢异常的比例(包括糖尿病和糖尿病前期的病人)。因此无论是为了预防糖尿病还是糖尿病各种并发症以及降低CVD风险和改善CVD患者的预后,早期诊断糖尿病前期病人是关键步骤,已成为共识。
 
    但对于如何早期诊断糖尿病前期,曾经也存在不同的分歧,即如何将空腹血糖与餐后血糖同步作为一个诊断标准,找不到一个满意的答案,从而使空腹血糖受损的诊断标准一再提前,由原来的6.1~6.9moL/L的低线提前到5.6moL/L ,即使这样,仍然有很多IGT病人的FBG在5.6moL/L以内,因此,单纯查FBG虽然实施容易,但检出率低,不能检出1GT,尤其在老年人群中,以餐后血糖升高为特征,必须通过OGTT才能诊断,因此,OGTT被认为是检出糖尿病和糖尿病前期的标准化工具,但是在临床实践中常常遇到限制与困难,主要原因:不经济、费时、重复性较差、病人不易接受等,因此应该首先确认高危险人群,对高危人群需要常规进行OGTT检测,以提高糖尿病前期的诊断率,最终目的是预防2型糖尿病,改善糖尿病任何终点事件的发生。
 
3、干预的问题
 
    新近的系统评价显示糖尿病前期中的单纯性IGT(I-IGT)每年转化为糖尿病的RR高达12.21,说明糖尿病前期人群是糖尿病的高危人群。系统评价还显示每年心血管(CVD)死亡的RR分别为I-IFG1.20,I-IGT1.27;表明糖尿病前期已存在CVD的风险。最近(2007,Circulation)大样本(10428例)5年随访还发现糖尿病前期人群死于肿瘤的风险可能增大,这些证据提示应该对糖尿病前期进行干预。
    干预方式的选择(2007,IDF共识)问题,强化生活方式使亚洲人的BMI维持于23kg/m2以下或使体重至少下降5%以上,价廉安全,但适用性和持久性均不理想。已知有效的干预糖尿病前期的药物如阿卡波糖、二甲双胍、西布曲明、奥尼斯他及大麻素受体拮抗剂等何时使用,哪些人该使用尚没有肯定意见,使得病人因为接受不同的意见而感到困惑,新近(2007,ADA)的观点是用药问题应遵循PDH(personal heaIth decisions)的原则,可理解为个体化的原则。
 
    总之,应该有效干预糖尿病前期,方法首选强化生活方式,药物为二线选择,干预的主要益处是减少糖尿病的发生,次要益处是减少CVD。
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